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2014年(平成26年)診療報酬改定でどうなる看護師の現場

2025年(平成37年)に向けて医療機関の機能分化と在宅医療の推進が進みます。これは年々増加する医療費を抑えるためで(2013年度は40兆円規模)、入院期間が長いと医療費がかさみ当然税金も消費されます。患者にいかに早く退院して自宅に帰ってもらえるかが鍵となります。しかし、実現するためには看護師が今まで以上に重労働になる可能性が高いと言われています。
※2025年問題とは団塊の世代が75歳になり(実に4人に1人が75歳以上になります)羅患者が大幅に増加し医療費が増大することを指します。

 

診療報酬改定の内容って?

大きく3つの趣旨があります。

  1. 機能分化の推進
  2. 現在、救急搬送36分かかっており、その理由は病院が患者受け入れができないためです。急性期なのに急性期以外の患者がベッドを埋めているからで、患者の状態に合った入院施設に入院すべきという考えです。

     

    そのため、7対1入院基本料の要件ハードルが上がるけど、そもそも7対1は重症患者の急性期を診てもらうため多くの看護師を配置をする事が重要。看護業務と看護配置が現実に即していないのであれば、看護師が不足しているところに行ってもらうことになるでしょう。
    2025年をめどに36万床を18万床に削減、直近では2015年までに9万床削減して27万床にする予定です。

     

  3. 在宅復帰の推進
  4. 在宅復帰の在宅とは、自宅だけでなく、回復リハ病棟、地域包括ケア病棟、在宅復帰機能強化加算がある療養病棟も含みます。
    患者が在宅で生活ができるようになるため、急性期〜慢性期まですべて医療に在宅復帰の意識を求めています。ただし、在院日数を短くするために追い出すのではなく、どうすれば患者が自宅で生活できるようになるかを意識する必要があります。

     

     

  5. 医療と介護の連携
  6. 新設する機能強化型訪問看護ステーションの要件に、居宅介護支援事業所の敷地内設置が盛り込まれています。これは、看護師は看護業務のみということではなく、実際に患者が自宅で生活するためには生活介助も重要。どうやったら患者にとって、ご家族にとって良い介護ができるかを医療側も一体的に介護と連携して推進することが求められています。
    今は情報提供やカンファレンスを医療と介護が一緒に実施することでかなり点数が付いているが、それでは医療と介護の連携が今以上に良くならないと考えられているためです。

 

今回の改定でどうなる?

今回の改定は急性期病院(看護配置7対1、10対1の病院)の数を絞り込みます。病床数でいうと、現在36万床近くある7対1急性期病床数を高度急性期18万床に機能分化します。7対1は半減となるため三次救急レベルの大学病院、公立病院、民間でも高度医療を提供している急性期病院に絞り込まれるでしょう。
今すぐ急性期病院36万床がなくなることはないのですが、急性期病院はしっかり急性期患者を一定数以上受け入れているのかが判断基準となり、一般病棟で用いられている「重症度、看護必要度」の項目が該当します。

 

現在7対1病院は2014年4月から重症度・看護必要度の基準を満たす「重症患者」を「15%以上入院させる」ことが要件となるため、この要件をクリアするために、今まで以上に重症な患者を積極的に受け入れる必要があります。現状の看護師の人数と体制で重症患者が増えるため看護師の負担増大になります。

 

また、在宅医療の推進が今後の日本の医療の向かう方向ですので、7対1入院基本料の算定要件に新たに「在宅復帰率75%以上」が加わります。これは入退院が今まで以上に増えることを意味しています。重症患者受け入れを増やし、在院日数を縮めるという看護師にとって業務負担の増大が懸念されています。

 

地域包括ケア病棟について

今回の改定でもう一つ特長なのは、地域包括ケア病棟が新設されることです。地域包括ケア病棟は亜急性期病棟に変わる位置づけですが、在宅医療を促進するために急性期患者の受け入れだけでなく、在宅患者の急変時対応といった在宅医療のバックアップの役割も大きいです。
しかし、ここにも看護師の負担増大の懸念があり、13対1や15対1看護配置の一般病床や療養病床の病院が地域包括ケア病棟に転換していくと思われますが、もともと少ない看護師数・看護配置で治療と経過観察が必要な重症患者を受入れることになります。

 

看護師にとってはさらに過酷な勤務環境となりうるのが、入院基本料の「72時間要件」の緩和措置が拡大され、新設の地域包括ケア病棟については、72時間要件すらありません。

 

地域包括ケア病棟は、

  • 二次救急、救急告示病院
  • 在宅療養支援病院

いずれかの機能を持つ病院でなければならず、二次救急なら急性期7:1から落ちた病院、在宅療養支援病院なら療養から地域包括ケアを目指す病院といえるでしょう。

 

7対1入院基本料の算定要件が厳しくなるため、7対1から10対1看護体制に移行する病院が多く出てくると思われます。7対1から10対1になれば看護師の人数は配置基準以上数になりますので、看護師人数に余裕が出ます。つまり今回の診療報酬改定を機に10対1に変更する病院は看護師にとって良い労働環境になるはずです。

 

また病院経営者目線で見ると、今後もっと必要となる訪問看護の領域に看護師を振り分ければ、より地域密着の医療機関となり収益も安定化すると思われます。

 

現在10対1急性期病院は地域包括ケア病棟に移行していくと考えられます。それは、7対1看護配置にするための看護師人数を確保、重症度の受け入れ増加、在宅復帰率の向上といったハードルをクリアする努力よりも、今後の厚労省の指針でもある在宅医療に向けた地域包括ケア病棟として機能する方が病院経営面からみても良いからです。

 

地域包括ケア病棟は在宅医療のサポートも視野に入れた医療へと方向転換(政策誘導)となるため、診療報酬制度でかなり高い診療報酬点数設定となっています。
亜急性期入院医療管理料は平成26年9月30日をもって廃止され、地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料を含む)になります。

 

在宅復帰に向けた医療体制として、引き続き回復リハビリテーション病院への期待と役割も大きいでしょう。

 

 予備知識

診療報酬改定次回は2016年(2年ごとに改定)
次の改定までのこの2年間は、いかに地域連携が構築できるかという期間と考えられます。今までの急性期病院は急性期患者の治療に注力しており、地域医療に対する意識があまり高くなかったように思われます。病院として看護師としてどう地域と関わっていけるのかが問われています。

 

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