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看護業務とカルテは看護師にとって切り離せないもの。電子カルテ（電カル）の導入も進んでおり、パソコンが苦手な看護師は頑張って覚える必要があるでしょう。

 

パソコンスキルというよりキーボードを使って入力するだけなので慣れるだけです。

 

一方、大学病院や三次救急、大規模総合病院などで勤務した看護師は転職後も電子カルテを希望すると思いますが、民間の中規模病院ではまだ紙カルテも多く存在します。

 

今後ますます地域医療連携が強化されるので、患者情報の共有が重要となり電子カルテが必須となるでしょう。

 

電子カルテは一言で便利といえるので、電子カルテを経験した看護師は電カル必須、紙カルテのみの看護師はいずれ電子カルテを使うことになるでしょう。

 

現在は電子カルテ、紙カルテが混在している状況で、看護師の転職の際は確認しておくべき事項です。

 

このページでは主に電子カルテについて説明します。

 

大学病院や三次救急、電子カルテ導入済み病院の看護師は日々使用しているので当たり前の話だと思いますが、民間二次救急病院でもまだ導入していない病院も多くあり、急性期医療以外の慢性期や亜急性期（地域包括ケア病棟）、回復期リハビリテーション病院では電子カルテの導入は進んでいません。

 

電子カルテ導入済みの急性期病院から回復リハ病院、慢性期病院へ転職する看護師は初めは紙カルテに慣れるまで大変かもしれません。

 

誰かがカルテを見ていると自分が見れないのが紙カルテの欠点です。また字を書くので自分の字でないと読みづらいなど、基本的なことが大変と看護師は感じるようです。

 

カルテとは

カルテの意味は診療録、病歴のことで、医師、歯科医師が医療行為の際に診断や治療の内容を記載した書類。

 

法的な証明文書であり、医師または歯科医師は医師法第24条・歯科医師法第23条に基づく記載義務と5年間の保有義務、守秘義務が発生する。これらに違反した場合は罰則規定も定められている。

 

つまり、診療記録だけでなく、医学、法律上の証明、会計上の書類として重要なものであり、医師が診察診断と治療方法を記録すると、看護師、薬剤師、栄養士などの多くの関連職種が患者の治療のために動くものです。

 

カルテの機能
医療記録のツールとして4つの機能があります。

1. 医師の診察記録や、診療ツールとして
2. 診療報酬の算出や、行政上の調査・監査、統計のため　
3. 医療スタッフがチームで医療を行うための情報共有
4. 患者・患者家族のための診療情報の提供

 

電子カルテとは？

電子カルテとは、従来の紙カルテ（診療録）に書き込んでいた患者の診察内容、診断結果、病状、検査結果、薬の処方などの情報を、コンピュータに入力し管理するシステムのことです。

 

1999年4月、厚生省（現在の厚生労働省）からの通知でカルテ（診療録）の電子化が認められました。

 

紙カルテでは、誰しも経験があると思いますが、診察5分、待ち時間1時間なんてことがありませんか？診療時に病院内のいくつかの場所にいってそれぞれ診察を受けたりします。

 

複数の診療科を受診した場合も同じく、カルテや伝票（処方箋や検査伝票、画像指示箋、食事指示箋など）を次の部門に持参しなければならずそれだけで時間がかかっているために、患者にとって待ち時間の長い診察になっていました。

 

電子カルテの導入により、ネットワーク化されたコンピュータやipadなどの端末があれば、病院内どこでも患者の情報が瞬時に、正確に閲覧する事が可能となりました。

 

これらの蓄積されたデータを元に、画像結果や検査結果などをパソコン上に表示しながら、患者への説明にも役立っており、インフォームドコンセント支援や、医療の質向上にも役立てられています。

 

電子カルテのメリット・デメリット

メリット
電子カルテは画像情報（Ｘ線やＣＴなど）、看護記録（体温や脈拍など）、オーダー（薬の処方や検査など）、次回の診療予約など、 患者1人に関するあらゆる情報が一元的に集約できること。

 

治療状況や医療情報を書いた紙カルテに比べ、院内どこからもパソコンから見れるので、医療にかかる時間を短縮できる。
ipadや持ち運べる端末があればナースステーションや事務所に戻る時間も短縮でき、診療現場でカルテ処理作業が可能。

 

患者にとっても診療以外にかかる時間が電子カルテによって削減され、患者満足度も高められる。

 

病院にとって請求漏れなど人的ミスの削減効果や、データなので長期間の大量保存も実現。

 

デメリット
プライバシー保護、個人情報保護の観点から、インターネットなどのネットワークを利用するため情報漏えい対策が必須。情報セキュリティの強化も必須といえるでしょう。

 

紙の手書きと違ってデータを上書き修正できるため、カルテの改ざんがあっても足跡が残りにくい（モラル、ルールの徹底）。
紙は保管場所を確保するコストがかかるが、電子カルテはシステムの運用コスト（保守・点検、バージョンアップなど）が必要。

 

電子カルテの書式について

電子カルテの書式は、現在標準的な書式というものはなく、医師の記録簿的な観点で自分流に書き込めるDOS方式 (disease/doctor oriented system)が使われておりました。

 

最近では、POS方式(問題志向型　problem oriented system)が使用されることが主流となっています。POS方式の書式はSOAP式が有名です。

 

SOAPは患者中心の医療を実現するため、医療面接（インフォームドコンセント）の導入が進みそれにあう書式となっています。４項目に分類して診療録を管理する手法で、シンプルな記載項目の分類が扱いやすくもっとも多く活用されています。

 

SOAPとは、S(Subjective）主訴、患者の訴え等主観的情報・O(Objective）理学所見、検査所見等の客観的情報・A (Assessment）評価、分析・P(Plan）査や治療の指針等の計画。

 

情報収集→所見診断→治療→評価と、プロセスが正確に記録されるようになっています。

 

オーダリングシステムとは

コンピュータネットワークを利用して、診察内容を正確かつ迅速に各部門へ伝達するシステムです。

 

従来の、処方箋や検査伝票、画像指示箋、食事指示箋などの手書き伝票だと、医師の指示が出たあと伝票を運ぶため各部門への伝達に時間がかかり、診療後の患者を待たせする要因の一つとなっていました。

 

オーダリングシステムの導入で、医者から指示された内容が瞬時に、かつ正確に各部門へ伝達されるため患者満足度の向上や人的ミスの削減につながります。

 

また、紙伝票ではなくデータなので蓄積された情報を元に、調べたい情報や検査結果や服薬の状況を確認することが可能となり、医療の質の向上にも役立てられます。

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