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診療報酬改定と訪問看護ステーション


訪問看護は診療報酬改定に伴う今後の医療において重要なテーマです。

 

厚生労働省は2015年末までに、7対1病床を9万床削減したい考えであり、さらに診療報酬改定の中に、急性期治療後の受け皿として新設された「地域包括ケア病棟」や療養病棟などにも在宅復帰率の概念が導入されています。

 

これにより、在宅医療に関わる看護師の人数確保が重要となり、当然ながら訪問看護師も増やす必要があります。国の試算では2025年には、訪問看護利用者が1日最大51万人も見込まれていて、その数なんと現在30万人の70%増加に相当します。

 

訪問看護師は現在はわずか3万人ですが、国のシミュレーションでは2025年には17万人が必要となる見込みで、実に14万人も不足しています。

 

訪問看護ステーションの看護師の仕事についてはこちら

 

 

訪問看護が果たすべき役割は大きく2つに分けられます。

 

機能強化型訪問看護ステーションと複合型サービスです。

 

機能強化型訪問看護ステーションは

2014年4月改定(平成26年)の診療報酬改定で新設されたものです。

 

訪問看護サービス利用者だけでなく、看護師人材育成や小規模訪問看護ステーションのサポートなど、国の政策でもある地域包括ケアの中心的役割となることが期待されています。

 

新設される「機能強化型訪問看護ステーション」について

訪問看護は、退院した後定期的に症状を見てもらいたいが通院できない患者を対象に看護師が患者宅を訪問し、処置をするというものです。

 

看護師1名で訪問し所定の薬をきちんと服薬しているか、バイタルチェックで異常はないか、主治医の指示書をもとにチェックします。1訪問1時間程度で車移動や自転車移動(電動自転車など)で移動し、週1回曜日を決めて訪問するのが一般的です。

 

病院併設の訪問看護ステーションもあれば、数名で立ち上げた個人訪問ステーションまで様々。先々の在宅医療を見越して小規模の訪問看護ステーションが多く設立されています。

 

看護職が2.5人(常勤換算)そろえば始められるため開設の敷居が低く、設立ラッシュが加速しています。

 

しかし、社会的ニーズが大きく現在でも在宅医療のために訪問看護を希望している患者も多く、看護師スタッフ不足で多忙のため重労働になるケースも見受けられます。

 

患者ニーズを断っている状況なので、訪問看護の求人が多いのもこのためです。

 

日本看護協会も在宅、訪問看護の重要性は理解しており管理者向け研修の充実など、計画しているほどです。

 

今回の診療報酬改定で、往診(月間5件から10件へ引き上げ)や看取り(月間2件から4件へ引き上げ)の実績を評価するようになりました。

 

そのため看護師を5人以上確保している大規模訪問看護ステーション事業所の重要性が増し、数名の中小規模の訪問看護ステーション事業者は今後の運営をどうするか考えなければいけません。

 

大規模事業者であれば、サービスの安定供給や人材育成の体制化が可能になり、看護師職員への業務負担も軽減できると考えられます。

 

中小規模の訪問看護ステーションは、大手事業者と手を組んで運営するなど解決策はありますが、現在のような小規模が乱立して各事業所で運営をしているのは患者ニーズにこたえられないと思われます。

 

複合型サービスは

訪問看護だけでなく、通いや泊まりといった複数のサービス(デイやショートステイ)を地域連携や地域包括医療のために、一体型で利用できるサービスとして注目を集めています。

 

多職種チームでの地域医療促進へ

より在宅医療を推進するため、「在宅患者訪問褥瘡管理指導料」、「精神科重症患者早期集中支援管理料」のように院内で多職種チームを編成し、地域医療に行くことを評価する点数も設けられました。

 

他職種との連携や情報共有は重要で、医師だけでなく社会保険福祉士や保健師、介護士など様々な仕事内容の職種と関わってきます。

 

まずできることは、病院勤務の看護師にこれからは地域医療を理解してもらうことです。

 

とはいえ訪問看護ステーションを併設していない病院は看護師に在宅医療を教えることは難しいため、地域の訪問看護ステーションと人事交流を始めた病院もあると言われています。

 

急性期病院に勤務する若い看護師さんは、治療が終わった患者が病棟移動・転院・退院・すると術後経過のその後がどうなったか気になっています。

 

慢性期や療養病棟に勤務する看護師さんは、長期で患者のそばにいてあげられるというやりがいを持っていたりします。

 

在宅医療の正しい理解と、地域医療連携を看護管理者がしっかり教育していくことが、看護師のやりがいと社会的ニーズを合致させられるはずです。

 

 

参考知識
かつて昭和30年ごろまでは、自宅看取りが一般的で80%の方が自宅で最期を迎えていました。

 

近年は逆で実に80%が病院で亡くなっています。日本の病院看取りは世界的に診ても非常に高い割合となっています。

 

医療の技術が進歩し、以前なら亡くなっていた病気も治療を続けることで生存できるということも大きな理由でしょう。ただそういった治療は、胃ろうなどの病院で行う治療行為がほとんどで自宅ではできません。

 

今後、在宅医療が進んでいく中で、自宅で最期を迎える人も多くなると思われます。

 

訪問看護師は患者・利用者さんが人生の最後まで自宅で生活するために無くてはならない存在なのです。

 

診療報酬改定と訪問看護

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